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短期入所を使いたい

短期入所を利用したい方のお問い合わせフォーム

短期入所の利用をご希望の方は下記にてお問い合わせください。

こちらは「短期入所を利用してみたい」という方のお問い合わせの窓口となります。
短期入所の利用手続きには、諸々の提出書類などがあります。手続きの詳細などはお問い合わせの後ご連絡することになります。
初めての方はまずこちらでお問い合わせいただきます。
また、現在短期入所利用は大変込み合っておりますので、ご利用には数か月お待ちいただくこともございますことご了承ください。
お問い合わせいただいている方のお名前 ※必須
※例:山田 太郎
フリガナ ※必須
※例:ヤマダ タロウ
郵便番号
※例:123-4567
都道府県
市区町村
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メールアドレス ※必須



注) 半角英数字のみ
短期入所を利用するご本人のお名前
ご本人の年齢
問い合わせ現在の年齢をご記入ください
区分判定
障害程度区分についてご入力ください
受給者証の有無
短期入所支給日数
受給者証に記載されている支給日数を選んでください
お問い合わせ内容
社会福祉法人コロロ学舎
〒190-1221
東京都西多摩郡瑞穂町箱根ヶ崎武蔵野940
TEL.042-568-0966
FAX.042-568-0967
 
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